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【群众难题我们答】医保政策解答(一):丹东市城镇职工基本医疗保险知识解答

发布时间:2020/5/19 16:28:00 来源:丹东市人民政府 浏览:()

  1、职工基本医疗保险包括哪些险种?

  目前,我市实行的基本医疗保险有2种:一是统账结合的医疗保险。统账结合医疗保险是指:既建立统筹基金又为参保人建立个人账户,门诊就医、药店购药发生的费用由个人账户资金支付;二是住院医疗保险是指:职工不建立个人账户,只负责其住院医疗费的保险。与其同时建立的还有大额补充医疗保险,参加基本医疗保险的单位必须同时参加大额补充医疗保险。

  基本医疗保险主要解决的是职工患病时住院发生的基本医疗费用;大额补充医疗保险主要是为解决患大病、重病人员个人负担医疗费过重问题。

  2、基本医疗保险费的缴费方法和标准是什么?

  ①统账结合医疗保险的缴费方法和标准:基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。单位每月按本单位职工上月工资总额的7%缴纳,职工个人每月按本人上年度月平均工资收入的2%缴纳。

  ②住院医疗保险的缴费方法和标准:住院医疗保险费由用人单位缴纳。单位每月按本单位职工上月工资总额(职工工资低于社平工资的按社平工资)的5.5%缴纳,参保职工个人不缴费。

  ③风险调剂金的缴费方法和标准:参加基本医疗保险的单位退休人员超过在职职工总数30%的,除按上述比例缴费外,另按单位在职职工平均缴费额与30%以上退休人数的乘积,缴纳风险调剂金。

  ④大额补充医疗保险费的缴费方法和标准:大额补充医疗保险费目前执行的标准是每人每年110元。原则上由单位和个人(包括退休人员)各缴纳55元,由市医保中心代表参保人集体向商业保险公司投保(年保险额40万元)。

  ⑤参保单位关闭破产时医疗保险费的缴费方法和标准:参保单位关闭破产时,由企业为在职职工办理医疗保险关系变更手续。变更手续当月20日前,由职工个人按城市灵活就业人员身份接续缴纳医疗保险费,并享受住院医疗保险待遇。

  关闭破产单位的退休人员,凡参加统账结合医疗保险的按每人1.5万元;参加住院医疗保险的按每人1万元,由单位一次性向市医保中心按现行政策趸缴。同时还需要按每人825元的标准为退休人员一次性缴纳15年的大额补充医疗保险费。退休人员个人必须于每年1月20日前到丹东银行缴纳本人应负担的当年大额医疗保险费55元。

  3、基本医疗保险基金是如何划分的?

  参加统账结合医疗保险的单位,单位和个人缴纳的医疗保险费,按统筹基金和个人账户资金进行划分。

  ①个人账户资金。市医保中心为每个参加基本医疗保险的职工建立个人账户。个人账户资金记入的额度和方法是:以45周岁为界,45周岁以下(含45周岁)按个人缴费工资基数的3.0%(含个人缴费部分,下同)记入;45周岁以上按个人缴费工资基数的3.5%记入;退休人员按本人退休金的4.5%记入。单位欠缴保费时,个人账户资金停止记入,单位补缴后按规定补记。

  ②统筹基金。基本医疗保险统筹基金记入个人账户后的余额部分纳入社会统筹基金。

  4、个人账户资金和统筹基金是如何使用的?

  ①个人账户资金。个人账户资金主要用于参保人在定点医院门诊和定点零售药店就医、购药时的医疗、购药费用,还可支付住院“门槛费”及住院基于个人自理、自费部分的费用,个人账户资金超支时,超支部分由个人用现金支付。参保人死亡时,个人账户结余由法定继承人继承。

  ②统筹基金。统筹基金主要用于参保人住院医疗费和门诊特定大病和慢性病治疗及治疗型家庭病床的医疗费支出。

  5、职工个人医疗保险费缴纳到何时为止?

  职工(含灵活就业人员)达到国家规定的退休年龄(即男60周岁、女50周岁)或按政策规定提前退休,按规定单位(或个人)在市医保中心办理退休手续时停止缴费。停止缴费后继续享受医疗保险待遇。但职工退休时,连续缴费(即参保前按国家政策规定连续计算的工龄与参保后实际缴纳年限之和)男未满30年、女未满25年,实际缴费年限不足10年的,须按规定一次性补缴不足年限的医疗保险费。

  6、对单位不能按时缴纳医疗保险费的如何处理?

  对不能按时缴费的单位和个人,欠费一个月后停止享受医疗保险待遇。用人单位补齐保费和滞纳金后,恢复享受医疗保险待遇(灵活就业参保人员补齐保费3个月后恢复医保待遇)。

  中断缴费期间职工个人垫付的医疗费,在单位补缴保费后由市医保中心按规定报销,报销的额度以单位补缴的医疗保险为限额,其余部分由单位承担。

  7、新参保单位职工何时享受医疗保险和生育保险待遇?

  参加统账结合医疗保险的单位,自首次参保缴费次月起职工开始享受基本医疗和生育医疗费待遇;后增加人员均从参保缴费3个月后享受基本医疗保险待遇,缴费次月享受生育医疗费待遇,缴费满10个月后享受生育津贴待遇。

  8、参保单位职工失业后医疗保险关系如何接续?

  参保单位职工失业后,职工持本人身份证到市医保中心办理变更接续缴费手续。失业期间享受失业保险金的,由失业保险经办机构负责缴费。领取失业金期满后,本人于期满次月24日前(节假日提前)持本人身份证到市医保中心办理个人缴费手续。不享受失业金的失业人员,单位减员当月20日前持《本人身份证到市医保中心办理个人缴费手续,继续享受医保待遇。

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